Domanda per il rilascio di riproduzioni fotografiche e video dell’Archivio per uso personale o per motivi di studio

Nome *

Cognome *

Indirizzo

Via/Piazza etc.

CAP

Città

Nazione

Tel./Cell.

E-mail *

Presa visione e accettato il Regolamento, chiede il rilascio
dell'autorizzazione:

Riproduzioni fotografiche in bianco e nero

Riproduzioni fotografiche a colori

Riproduzioni video

del/i seguente/i sito/i:

Luogo di conservazione

Autore / Ambito / Epoca

Soggetto

Titolo

N. di inventario

N. di negativo

Dia N.

Digital File N.

Per uso personale

Per i seguenti motivi di studio

presa visione e accettato il nostro Regolamento;

chiede il rilascio di:

si impegna a non utilizzare diversamente l’immagine così ottenuta, se non dopo averne fatto esplicita richiesta e pagato il canone dovuto

e autorizza VIVE a utilizzare i propri dati personali esclusivamente al fine di evadere la presente domanda.